linfoma

Introducción

El linfoma representa, aproximadamente el 90% de los tumores hematopoyéticos del felino, y la incidencia en esta especie es mayor que en el perro y el humano. A su vez, los tumores hematopoyéticos representan el 33% del total de los tumores de los felinos (13).

Distintos trabajos publicados acerca del linfoma en los felinos vinculan esta patología con el virus de la leucemia felina. Por un lado, los animales con linfoma tienen una edad promedio de 3 años, si son positivos al virus de la leucemia felina (VLF) y de 7 años si son negativos al mismo virus. Sin embargo, la mayoría de los gatos con linfoma son VLF positivos (1).

En otro trabajo, se pudo comprobar que la castración reduce la incidencia de linfoma en las hembras felinas en un 40- 50%. La edad de la castración jugaría un rol importante en el control de la enfermedad y estaría relacionado con la epidemiología del VLF (2).

Por último, y con relación al VLF, la distribución anatómica del linfoma felino estaría relacionada con el status viral. De esta manera, el 80% de los felinos con linfoma multicéntrico o mediastínico son VLF positivos mientras que sólo un 25% de los linfomas alimentarios son positivos a esta patología viral (3).

Presentación clínica e Historia

A diferencia del perro, la mayoría de los gatos con linfoma tienen una presentación clínica visceral y no presentan compromiso generalizado de los linfonódulos. El linfoma felino se localiza en algunos de los siguientes sitios: el aparato digestivo, el mediastino anterior, hígado, bazo, y riñones. Los sitios menos frecuentes son piel, ojos, y sistema nervioso central.

Diversos investigadores han clasificado los tipos de linfoma según su distribución anatómica en: alimentario, mediastinal, multicéntrico y misceláneo o extranodal. Algunos autores clasifican al linfoma renal como una entidad patológica aparte. En un estudio, el linfoma multicéntrico fue el más comúnmente observado; se registraron en el 43,6% de 454 gatos. El linfoma mediastínico (38,3%) y el alimentario (15,2%) fueron los siguientes tipos más frecuentes (3). En otro estudio con 150 gatos con linfoma, el alimentario fue el más común con el 46,7% del total. Luego se registraron linfomas mediastinales y multicéntricos con el 25,4 y el 18,6%, respectivamente (4). En la Universidad de Tufts, el linfoma alimentario es el más común, con el 30% del total de los casos.

Una manifestación descubierta en forma reciente, es el linfosarcoma gastrointestinal epiteliotrófico de células T (LGET). Esta variedad de linfoma alimentario es rara, y como su nombre lo indica tiene la característica de ser epiteliotrófica. El LGET debe ser considerado en el planteo de los diagnósticos diferenciales de felinos con anorexia, pérdida de peso e hipoalbuminemia con o sin diarrea. A su vez, la posible relación, entre la enfermedad inflamatoria del intestino delgado a células linfocíticas- plasmocíticas y el LGET, debe ser investigada. Este tipo de linfosarcoma es muy agresivo y metastásico; siendo su respuesta a la quimioterapia parcial y por corto tiempo (11).

Con relación a la presentación clínica del linfoma en los felinos, es importante aclarar que raramente se observan casos de linfoma con linfoadenopatías generalizadas, como en los caninos. La causa más común de linfoadenopatía generalizada en los felinos es la hiperplasia felina linfoide. Esta última puede deberse a causas bacterianas, dermatitis, u otros estímulos antigénicos. Otros casos no tienen una noxa reconocida.

En un reporte, 82 de 132 gatos con linfoadenopatías fueron clasificadas como hiperplasia idiopática (5).

En otros casos, los felinos eran jóvenes (menores de 1 año) y sus linfonódulos eran dos o tres veces mayores al tamaño normal de los mismos (6, 7). La linfoadenopatía remitió sin terapia en cuatro meses, en todos los casos. Cabe recalcar, que el uso de glucocorticoides en el tratamiento de la hiperplasia linfoide benigna está contraindicado.

Estadificación y Diagnóstico

El diagnóstico histopatológico del linfoma no concluye con la caracterización de la enfermedad. Para ello es importante conocer cómo esta neoplasia afectó a nuestro paciente. También es menester conocer la situación actual del animal. Para ello, se deberá incluir para el diagnóstico, métodos complementarios de laboratorio completo (hematología, bioquímica y urianálisis), imágenes (rayos X de tórax y abdomen; ecografía abdominal), serología viral y punción de médula ósea. Estos estudios, utilizados bajo el criterio clínico correspondiente, permitirán conocer la extensión de la enfermedad, así como también detectar a tiempo patologías que deben ser prevenidas o tratadas antes del inicio del tratamiento.

El linfoma felino tiene cinco estadíos clínicos (8):

  • Estadio clínico I: El animal tiene un solo tumor o en una misma región anatómica, incluyendo el mediastino anterior.
  • Estadío clínico II: El animal tiene un solo tumor pero con los linfonódulos regionales comprometidos. También se clasifican de esta manera aquellos felinos con 2 o más áreas nodulares o tumores en el mismo lado del diafragma (cavidad torácica o abdominal). También, se los clasifica Estadío II a los linfomas que se caracterizan por presentar una masa intestinal primaria resecable con o sin linfonódulos regionales comprometidos.
  • Estadío clínico III: Dos o más áreas nodales o tumores extranodales en ambos lados del diafragma (cavidad torácica y abdominal). También son linfomas estadío III, aquellos con masas intraabdominales irresecables o tumores paraespinales o epidurales.
  • Estadío clínico IV: incluye a los estadíos anteriores pero con compromiso del hígado y/o bazo.
  • Estadío clínico V: los estadíos anteriores con compromiso del sistema nervioso central, médula ósea o ambos.

 

Como se describirá a continuación, la clara definición del estadío clínico de nuestro paciente nos permitirá conocer el pronóstico del animal. Para ello, la revisación clínica completa del paciente brindará información de utilidad y también permitirá indicar de manera racional los métodos complementarios adecuados. El estadío de la enfermedad está correlacionado con la respuesta al tratamiento en un trabajo (9).

Las tasas de respuestas completas fueron las siguientes: estadío I (93%), estadío II (48%), estadío IV (42%), estadío V (58%). A su vez, el estadío de la enfermedad estuvo correlacionado con la sobrevida; los gatos con linfoma menos avanzado (estadíos I y II) tuvieron una sobrevida media de 7,6 meses. Estos resultados se compararon con los felinos con linfoma estadíos III y IV y con estadío V, los cuales tuvieron sobrevidas medias de 3,2 y 2,6 meses, respectivamente.

Otro factor pronóstico es la respuesta al tratamiento. Los gatos que tienen una respuesta completa viven más que los respondedores en forma parcial (9). Otros factores pronósticos descriptos en el linfoma felino son: el sitio anatómico, el status viral (VLF) y la combinación entre el estadío clínico y el status viral.

Tratamientos del Linfoma felino

Quimioterapia

El tratamiento de elección para el linfoma felino es la quimioterapia. Los esquemas ensayados han utilizado una o múltiples drogas. Dentro de los protocolos simples, se observaron respuestas variables con las siguientes drogas: prednisolona, ciclofosfamida, clorambucilo, vincristina, L- asparaginasa,

A pesar de ello, la quimioterapia combinada es el esquema recomendado para el tratamiento del linfoma felino.

El protocolo COP (ciclofosfamida, vincristina, prednisolona) fue el elegido para el tratamiento de 38 felinos. El 79% tuvo una respuesta completa. Esta respuesta duró entre 42 días y 42 meses (media de 150 días). Las respuestas variaron según la localización del linfoma. A su vez, la respuesta al protocolo COP del linfoma felino es distinta a la del linfoma canino. Las tasas de respuestas completas son menores y el tiempo libre de recaída es menor en los felinos. A pesar de ello, un alto porcentaje de gatos permanecen libres de enfermedad por periodos mayores a los 12 meses (10).

El protocolo COP más el agregado de Doxorrubicina (COPA) ha sido estudiado y se observaron mayores tiempos de control de la enfermedad. En un estudio realizado por Moore, el grupo de felinos tratados con el protocolo COP tuvo una remisión media de 83 días. El otro grupo que recibió COP + doxorrubicina tuvo un periodo de remisión medio de 259 días.

Un trabajo publicado en el mes de Octubre de 1998 (JAVMA), describió la utilización de un protocolo de seis drogas, a saber: L- asparaginasa, ciclofosfamida, vincristina, prednisolona, doxorrubicina y metotrexato. Estas drogas fueron alternadas según el protocolo y los resultados obtenidos fueron los siguientes: la tasa de respuesta completa fue del 38%, y la tasa de respuesta parcial fue del 60%. Esto significa que la respuesta global al tratamiento fue del 98%. Al mismo tiempo, el periodo libre de enfermedad fue de 40 semanas, en los pacientes con respuestas completas y de 10 semanas, en los pacientes con respuesta parcial al tratamiento. Cabe destacar, que en el presente trabajo, no se han visto diferencias estadísticamente significativas entre el periodo libre de enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por último, la sobrevida global fue de 40 semanas, y este resultado fue independiente de la respuesta al tratamiento y del pre- tratamiento con prednisolona.

En resumen, los protocolo combinados, que incluyen las siguientes drogas: doxorrubicina, vincristina, ciclofosfamida y prednisolona, proveen un tiempo prolongado de remisión junto con una adecuada calidad de vida del animal.

Radioterapia

La radioterapia puede ser utilizada como tratamiento del linfoma felino. En todas las situaciones que se describen a continuación, debemos aclarar que “la radioterapia es un tratamiento local”, es decir, la única región tratada será la referida al campo irradiado. Existen tres situaciones en las que podremos utilizar radiaciones ionizantes. La primera es su utilización conjunta con la quimioterapia para mejorar la probabilidad de una rápida remisión. La situación siguiente es su utilización cuando el tratamiento quimioterápico debe ser pospuesto, por motivos referidos al cuadro de situación del paciente. Y por último, la radioterapia es útil en aquellos casos en dónde la neoplasia es resistente a la quimioterapia.

Según el sitio de asiento del linfosarcoma, la radioterapia podrá ser utilizada con distintos fines. En el linfoma mediastinal, la radioterapia puede aliviar la disnea causada por la neoplasia. En el caso del linfoma espinal, las radiaciones pueden reducir rápidamente el volumen tumoral y de esta manera mejorar la función neurológica. Otros sitios descriptos de tratamiento con radiaciones en el linfoma felino son: el sistema nervioso central, la cavidad nasal, y la piel (linfoma cutáneo).

Entre los sitios de asiento del linfoma felino, la cavidad nasal tiene caracteríticas particulares con relación al tratamiento radiante. Esto se debe, entre otras cosas, a la incidencia mayor de linfomas nasales en los felinos y a la correcta marcación del campo de tratamiento radiante (masa tumoral confinable y correcta oxigenación tisular). El pronóstico para los felinos con linfoma confinado a la cavidad nasal y sus senos es excelente (12).

En la mayoría de los casos, la sobrevida excede el año (The Animal Medical Center, datos sin publicar).

En términos generales, la radioterapia permite una rápida reducción del tamaño tumoral. Esto se debe a la radiosensibilidad elevada de los tumores de células redondas. El linfoma, junto al mastocitoma, histiocitoma y al tumor venéreo transmisible, integra este grupo. Por ello, la radioterapia debe considerarse para tumores localizados o para los casos límites en dónde la vida del animal corra peligro. Debido a su alta radiosensibilidad, las respuestas parciales se logran a bajas dosis. Por esto, los efectos colaterales relacionados con el tratamiento radiante son mínimos.

Bibliografía

 

1. Francis D, Cotter S: Comparison of virus positive and virus negative cases of feline leukemia and lymphoma. Cancer Res 39:3866- 3870, 1979.

2. Schneider R: comparison of age- and sex- specific incidence rate patterns of leukemia complex in the cat and the dog. J Natl Cancer Inst 70: 971- 977, 1983

3. Hardy W Jr: Epidemiology of primary neoplasms of lymphoid tissues in animals. In: The immunopathology of lymphoreticular neoplasms. Plenus Publ Corp: 129- 180, 1978.

4. Meincke J, Hobbie W Jr, Hardy W Jr: Lymphoreticular malignancies in the cat: Clinical findings. JAVMA 160: 1093- 1099, 1972.

5. Moore F, Emerson W, Cotter S, Delellis R: Distinctive peripheral lymph node hyperplasia of young cats. Vet Pathol 23: 386- 391, 1986.

6. Lucke V, Davies J, Wood C: plexiform vascularization of lymph nodes: An unusual but distinctive lymphoadenopathy in tha cat. J Comp Pathol 97: 109- 119, 1987.

7. Mooney SC, Patnaik AK, Hayes AA: Generalized lymphoadenopathy resembling lymphoma in cats: six cases (1972- 1976). JAVMA 190: 897- 900, 1987.

8. Mooney S, Hayes A, Matus R, MacEwen E: Renal Lymphoma in cats: 28 cases (1977- 1984). JAVMA 194: 1473- 1477, 1987.

9. Mooney S, Hayes A, MacEwen E, et al: Treatment and prognostic factors in lymphoma in cats: 103 cases (1977- 1981). JAVMA 194: 696- 699, 1989.

10. Cotter S: treatment of lymphoma and leukemia with cyclophosfamide, vincristine anf prednisone: II. Treatment of cats. JAAHA 19: 166- 172, 1983.

11. Krecic, MR, Black SS: Epitheliotropic T- cell gastrointestinal tract lymphosarcoma with metastases to lung and skeletal muscle in a cat. JAVMA, Vol 216, N°4, February 15, 2000.

12. Meleo KA: The role of radiotherapy in the treatment of lymphoma and thymoma. In Radiation therapy. Vet Clin of North Am, Vol 27, N° 1: 115- 129, January 1997.
13. Vonderhaar MA, Morrison WB. Lymphosarcoma. In: Morrison WB, ed. Cancer in dogs and cats: medical and surgical management. Baltimore: Williams and Wilkins Co. pag. 667- 695, 1998